Le infezioni ospedaliere

Le infezioni ospedaliere rappresentano, purtroppo, una delle casistiche più frequenti dei casi di malpractice medica. Questo perché, accanto alla meritoria adozione di protocolli finalizzati a prevenirle, si assiste, molto spesso, ad una scarsa applicazione delle buone pratiche in essi contenute. 

COSA SONO LE INFEZIONI OSPEDALIERE?

Le I.C.A. (infezioni correlate all’assistenza sanitaria), o più semplicemente infezioni nosocomiali od ospedaliere, rappresentano la complicanza più frequente e più grave che si verifica in ambito sanitario.

Una prima e importante distinzione da fare è tra le infezioni di natura assistenziale e quelle esogene, ovvero già presenti nel soggetto prima del ricovero. Per convenzione epidemiologica, si definiscono “infezioni ospedaliere” le infezioni i cui sintomi insorgono a distanza di 48 ore dal ricovero in ambiente ospedaliero oppure entro tre giorni dalla data di dimissione, con esclusione delle infezioni protesiche che hanno tempistiche diverse. In questo lasso di tempo, infatti, l’individuo è sottoposto ad una sorta di colonizzazione da parte dei batteri presenti nell’ambiente ospedaliero e, quindi, se infettato, la relativa patologia è attribuibile al contatto con l’ambiente sanitario.

La colonizzazione del nostro organismo da parte dei germi presenti in un determinato ambiente è un fenomeno che avviene fisiologicamente in ogni periodo di permanenza prolungata in uno spazio tendenzialmente chiuso. Nell’ambiente ospedaliero, tuttavia, vi è una flora batterica diversa e più aggressiva rispetto ad altri luoghi chiusi, poiché si tratta di un luogo popolato da germi antibiotico–resistenti il cui trattamento è notevolmente più difficile e complesso.

In realtà, va evidenziato come non tutte le infezioni ospedaliere siano evitabili e, pertanto, non tutte costituiscono fonte di comportamento censurabile. Si stima, infatti, che siano evitabili esclusivamente il 20 ~ 30% delle infezioni complessive, mentre i rimanenti casi sono dovuti ad altri fattori non connessi all’ambiente ed al comportamento dei sanitari.

Per capire l’enorme portata del fenomeno, è opportuno segnalare che, secondo le statistiche elaborate dal Centro Europeo Malattie Infettive (Lancet publication Monnet ECDC Nov 2018), nell’Unione Europea ogni anno si registrano oltre 4.000.000 di infezioni e circa 33.000 mila decessi ad esse direttamente correlati.

Alla luce di questi dati, le infezioni ospedaliere dovute all’assistenza ospedaliera costituiscono una sfida importante per la sanità moderna, posto che le stesse condizionano in maniera considerevole la prognosi di guarigione dei singoli individui ed incidono, in misura altrettanto rilevante, sui costi della sanità in generale.

Le misure più efficaci volte alla prevenzione delle infezioni ospedaliere sono, in buona parte, legate a procedure operative di base, quali il lavaggio delle mani, la sterilizzazione dei presidi sanitari e il rispetto delle regole basilari di asepsi nelle procedure chirurgiche. In sintesi, per prevenire le infezioni nosocomiali è necessario il rispetto delle Linee Guida generali, l’adozione di protocolli specifici previsti dagli enti e, soprattutto, il controllo sul concreto rispetto da parte degli operatori di tutti i presidi di prevenzione previsti dalla buona pratica clinica.

RESPONSABILITA’ DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA – PRINCIPI GENERALI

Dal punto di vista risarcitorio, diversamente rispetto a ciò che avviene in altri Stati europei, ove la gestione dei risarcimenti o degli indennizzi è affidata a norme ad hoc, nel nostro Paese il risarcimento del danno da infezione ospedaliera non è regolato da norme specifiche, essendo disciplinato dalle norme generali sulla responsabilità, anche se interpretate in modo particolare e costituzionalmente orientato dalla giurisprudenza di merito e di legittimità.

Ai fini dell’accertamento della responsabilità della struttura sanitaria, dunque, si applicheranno i criteri generali della responsabilità medica, di genesi giurisprudenziale (soprattutto di legittimità), recepiti integralmente dalla Legge n. 27 del 2017 (c.d. “Legge Gelli/Sanità”). Da oltre dieci anni, infatti, la Corte di Cassazione andava sostenendo l’applicabilità della disciplina della responsabilità contrattuale nei confronti della struttura sanitaria, pubblica o privata, per cui “ai fini del riparto dell’onere probatorio, l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato. Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (cfr. SS.UU. Cass. Civ. n. 577/2008).

All’articolo 7 della legge “Gelli/Sanità” si trova la consacrazione legislativa della teoria del “contatto sociale”, che equipara il ricovero ospedaliero ad un contratto tra la struttura ed il paziente, contratto stipulato per comportamento concludente. Da tale impostazione discende, pertanto, la conseguenza che, ad un’azione di risarcimento esercitata nei confronti della struttura ospedaliera, anche nei casi di infezione nosocomiale, si applicano la disciplina ed i criteri di riparto dell’onere probatorio previsti dal nostro ordinamento, ex artt. 1218 e 1228 c.c., in materia di responsabilità contrattuale, agevolando così il paziente/danneggiato e aggravando, per contro, la posizione della struttura ospedaliera/danneggiante: al paziente/danneggiato, infatti, basterà allegare la sola diagnosi di infezione (in assenza di altri fattori causali), spettando poi alla struttura dimostrare di aver efficacemente rispettato tutte le linee guida e di aver adottato, in modo adeguato, tutti i presidi di prevenzione previsti dalla buona pratica clinica. In tale contesto, pertanto, assistiamo sovente alle condanna al risarcimento a carico delle strutture sanitarie presso le quali sono state contratte infezioni.

L’orientamento appena citato è granitico per la Corte di Cassazione da molti anni: proprio relativamente ad un caso di infezione contratta in ospedale, infatti, ha avuto modo di chiarire in modo cristallino che “resta a carico del debitore (medico o struttura sanitaria) l’onere di dimostrare che la prestazione è stata eseguita in modo diligente e che il mancato o inesatto adempimento è dovuto a causa a sé non imputabile, in quanto determinato da un evento non prevedibile né prevenibile con la diligenza nel caso dovuta, in particolare con la diligenza qualificata dalle conoscenze tecnico-scientifiche del momento” (Cass. Civ. III sez. n.12274/2011; ma, più recentemente, si veda anche Cass. III Sez. Civ. III sez. n. 4764/2016 la quale, pur non essendo spcificamente relativa ad un caso di infezione, ha ribadito il principio del riparto dell’onere probatorio in ambito di malpractice medica)

Una recente sentenza di merito emessa dal Tribunale di Verona  (sent. n.1481/2019), relativa ad un caso di infezione nosocomiale seguito proprio dal nostro gruppo, ha confermato tale impostazione, accertando la responsabilità dell’Ente “per avere omesso di adottare in modo tempestivo i necessari trattamenti terapeutici idonei a contenere lo sviluppo infettivo insorto sull’attore”. Omissione per la quale l’Ente coinvolto è stato condannato a versare una somma superiore ai € 400.000 per il danno non patrimoniale patito dall’attore vittima dell’infezione.

CONCLUSIONI

La legge Gelli/Sanità, se da un lato ha “alleggerito” la posizione processuale, civile e penale, del singolo operatore sanitario presunto responsabile, con lo scopo di evitare le distorsioni della cd. medicina difensiva e i costi, a carico della collettività, che la stessa comporta, d’altro lato ha aggravato la posizione delle strutture sanitarie, imponendo loro pesanti oneri probatori.

Esse, per lo specifico ambito delle infezioni ospedaliere, si difendono sempre sostenendo di aver previsto e redatto i protocolli finalizzati a prevenirle. Ovviamente, la predisposizione di tali protocolli è già una buona cosa e, ad onor del vero, è molto diffusa nel nostro Paese, ma si tratta solo, e non potrebbe essere altrimenti, di un passo, seppur necessario, non sufficiente, poiché le giuste previsioni teoriche richiedono, evidentemente, un’applicazione concreta e specifica da parte dei soggetti, medici e infermieri, che tali procedure devono adottare; se ciò non avviene, le infezioni si contraggono lo stesso e molto frequentemente (banalmente: la previsione di indossare la mascherina è inutile se poi l’infermiere non la indossa; la previsione di lavarsi le mani è inutile se poi l’infermiere non le lava adeguatamente; e così via).

E’ necessario, pertanto, che gli organi giudicanti chiamati a decidere sulla sussistenza o meno della responsabilità sanitaria in caso di infezione e sul, conseguente, diritto al risarcimento, non prendano in esame solo i protocolli eventualmente predisposti, ma ne accertino anche l’effettiva attuazione, i concreti e specifici comportamenti tenuti dai sanitari intervenuti, perché solo in questo modo il giudizio sulla responsabilità potrà dirsi equo; accanto allo sforzo enorme compiuto da quasi tutti gli Enti, privati o pubblici, che esercitano l’attività sanitaria, per evitare l’insorgenza di infezioni, infatti, c’è una realtà che registra ancora moltissimi, troppi, casi di patologie contratte in ambiente ospedaliero.

Dott. Silvano Cibien – Didier Papagni